「診療報酬改定説明会」の報告

 

 

日 時
平成28年3月15日(火)13時~16時
会 場
 神戸国際展示場「2号館」
共 催
(一社)日本病院会、(一社)全国公私病院連盟
後 援
(一社)兵庫県病院協会・(一社)兵庫県民間病院協会
講 師
厚生労働省保険局医療課 林 修一郎 課長補佐
報告者
岡山県病院協会 医事業務委員会
牧   宏紀 委員(近藤病院)
藤井 攝雄 委員(笠岡第一病院)

 

去る3月15日(火)、「神戸国際展示場」において日本病院会主催による「診療報酬改定に伴う説明会」が開催され、病院協会から医事業務委員6名が参加した。

その要点を以下にまとめる。

 

<平成28年度診療報酬改定の概要>

Ⅰ 地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点

Ⅱ 患者にとって安心・安全で納得できる効果的・効率的で質が高い医療を実現する視点

Ⅲ 重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点

Ⅳ 効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点

 

<重点課題>

地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点

  • 1 医療機能に応じた入院医療の評価について
  • 2 チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取組等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保について
  • 3 地域包括ケアシステム推進のための取組の強化について
  • 4 質の高い在宅医療・訪問看護の確保について
  • 5 医療保険制度改革法も踏まえた外来医療の機能分化について

 

1 医療機能に応じた入院医療の評価について

  • ア)重症度、医療・看護必要度の見直し
    急性期に密度の高い医療を必要とする状態が適切に評価されるよう、「重症度、医療・看護必要度」の見直しを行う。
    ①  手術
    ②  救命等に係る内科的治療 ・経皮的血管内治療 ・経皮的心筋焼灼術・侵襲的な消化器治療等
    ③  救急搬送
    ④  認知症・せん妄の症状等
    についての評価を拡充
  • イ)7対1入院基本料の基準の見直し・在宅復帰率の見直し
    「重症度、医療・看護必要度」の基準を満たす患者の割合を15%⇒25%に見直す。
    在宅復帰率の基準を75%⇒80%に見直す。
  • ウ)重症患者を受け入れている10対1病棟に対する評価
    「重症度、医療・看護必要度」に該当する患者の受入れに対する評価の充実
  • エ)病棟群単位による届出の評価
    7対1入院基本料から10対1入院基本料に変更する際に限り、平成28年4月1日から2年間、7対1病棟と10対1病棟を病棟群単位で有することを可能とする。

 

2 チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取組等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保について

医師事務作業補助体制加算1の評価を引き上げるとともに、医師の指示に基づく診断書作成補助・診療録の代行入力に限り、業務の場所を問わず「病棟又は外来」での勤務時間に含める。

【医師事務作業補助体制加算1】

[施設基準](業務の場所)

医師事務作業補助者の業務を行う場所について、8割以上を病棟又は外来とする。なお、医師の指示に基づく診断書作成補助及び診療録の代行入力に限っては、当該保険医療機関内での実施の場所を問わず、病棟又は外来における医師事務作業補助の業務時間に含める。

 

看護職員の月平均夜勤時間数に係る要件等の見直しと評価

月平均夜勤時間数の計算方法及び基準に適合しなくなった際の評価を見直す。

【7対1及び10対1入院基本料】

月当たりの夜勤時間数が16時間未満の者は、月平均夜勤時間数の計算における実人員数及び延べ夜勤時間数に含まない。

【7対1及び10対1入院基本料以外】

月当たりの夜勤時間数が8時間未満の者は、月平均夜勤時間数の計算における実人員数及び延べ夜勤時間数に含まない。

 

看護職員と看護補助者の業務分担の推進

看護職員が専門性の高い業務により集中することができるよう看護補助業務のうち一定の部分までは、看護補助者が事務的業務を実施できることを明確化し、看護職員と看護補助者の業務分担に資する取組を促進する。

  • 1 看護補助者は、看護師長及び看護職員の指導の下に、原則として療養生活上の世話(食事、清潔、排泄、入浴、移動等)、病室内の環境整備やベッドメーキングのほか、病棟内において、看護用品及び消耗品の整理整頓、看護職員が行う書類・伝票の整理及び作成の代行、診療録の準備等の業務を行うこととする。
  • 2 主として事務的業務を行う看護補助者を配置する場合は、常時、当該病棟の入院患者の数が200又はその端数を増すごとに1以下であること。

 

3 地域包括ケアシステム推進のための取組の強化について

患者が安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように、保険医療機関における退院支援の積極的な取組みや医療機関間の連携等を推進するための評価を新設する。

(新)退院支援加算1

イ 一般病棟入院基本料等の場合    600点

ロ 療養病棟入院基本料等の場合 1,200点

(改) 退院支援加算2

イ 一般病棟入院基本料等の場合    190点

ロ 療養病棟入院基本料等の場合    635点

[算定要件・施設基準]

 

退院支援加算1

退院支援加算2

(現在の退院調整加算と原則同要件)

退院困難な患者の早期抽出

3日以内に退院困難な患者を抽出

7日以内に退院困難な患者を抽出

入院早期の患者・家族との面談

7日以内に患者・家族と面談

できるだけ早期に患者・家族と面談

多職種によるカンファレンスの実施

7日以内にカンファレンスを実施

カンファレンスを実施

退院調整部門の設置

専従1名(看護師又は社会福祉士)

専従1名(看護師又は社会福祉士)

病棟への退院支援職員の配置

退院支援業務等に専従する職員を病棟に配置(2病棟に1名以上)

医療機関間の顔の見える連携の構築

連携する医療機関等(20か所以上)の職員と定期的な面会を実施(3回/年以上)

介護保険サービスとの連携

介護支援専門員との連携実績

 

複数疾患を有する認知症患者に対して、継続的かつ全人的な医療等を実施する場合に、主治医機能としての評価を行う。

(新) 認知症地域包括診療料 1,515点(月1回)

 [算定要件] 下記の全てを満たす認知症患者

(1)認知症以外に1以上の疾患を有する。

(2)以下のいずれの投薬も受けていない。

① 1処方につき5種類を超える内服薬

② 1処方につき3種類を超える向精神薬

(3) その他の地域包括診療料の算定要件を満たす。

※対象とする疾病の重複がなければ、他の保険医療機関において地域包括診療料等を算定可

[施設基準]

地域包括診療料の届出を行っていること。

 

(新) 認知症地域包括診療加算 30点(再診料1回につき加算)

 [算定要件] 下記の全てを満たす認知症患者

(1)認知症以外に1以上の疾患を有する。

(2)以下のいずれの投薬も受けていない。

① 1処方につき5種類を超える内服薬

② 1処方につき3種類を超える向精神薬

(3) その他の地域包括診療加算の算定要件を満たす。

※対象とする疾病の重複がなければ、他の保険医療機関において地域包括診療料等を算定可

[施設基準]

地域包括診療加算の届出を行っていること。

 

4 質の高い在宅医療・訪問看護の確保について

在宅医療において、医療機関の実績、診療内容及び患者の状態等に応じた評価を行い、在宅医療の質的・量的向上を図る。

在宅医療では、比較的重症な患者から軽症な患者まで幅広い患者に対して診療が行われていることから、以下のとおり患者の状態や居住場所に応じたきめ細かな評価を実施する。

① 特定施設入居時等医学総合管理料について、算定対象となる施設を見直すとともに、名称を変更

施設入居時等医学総合管理料(施設総管)

養護老人ホーム、軽費老人ホーム、特別養護老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、認知症グループホーム

【在宅時医学総合管理料(在総管)】

上記以外の住まい

※ 改定前に在総管を算定できた住居(特定施設以外の有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅、認知症グループホーム)に居住している患者は、平成29年3月末までは在総管を算定できる。

② 以下に掲げる重症度の高い患者に対する評価を充実

・末期の悪性腫瘍の患者

・スモンの患者

・指定難病の患者

・後天性免疫不全症候群の患者

・脊髄損傷の患者

・真皮を超える褥瘡の患者

・人工呼吸器を使用している患者

・気管切開の管理を要する患者

・気管カニューレを使用している患者

・ドレーンチューブ等を使用している患者

・人工肛門等の管理を要する患者

・在宅自己腹膜灌流を実施している患者

・在宅血液透析を実施している患者

・酸素療法を実施している患者

・在宅中心静脈栄養を実施している患者

・在宅成分栄養経管栄養法を実施している患者

・在宅自己導尿を実施している患者

・植込み型脳・脊髄電気刺激装置による疼痛管理を受けている患者

・携帯型精密輸液ポンプによるプロスタグランジンI2製剤の投与を受けている患者

③ 月1回の訪問診療による管理料を新設

④ 同一日に診療した人数に関わらず、当該建築物において医学管理を実施している人数に応じて評価

 

【在宅医療を専門に行う医療機関の開設】

健康保険法に基づく開放性の観点から、外来応需体制を有していることが原則であることを明確化した上で、以下の要件等を満たす場合には在宅医療を専門に実施する診療所の開設を認める。

[主な開設要件]

① 外来診療が必要な患者が訪れた場合に対応できるよう、診療地域内に2か所以上の協力医療機関を確保していること(地域医師会から協力の同意を得られている場合はこの限りではない。)

② 在宅医療導入に係る相談に随時応じ、患者・家族等からの相談に応じる設備・人員等が整っていること。

③ 往診や訪問診療を求められた場合、医学的に正当な理由等なく断ることがないこと。

④ 緊急時を含め、随時連絡に応じる体制を整えていること。等

 

5 医療保険制度改革法も踏まえた外来医療の機能分化について

紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入

「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」の施行に伴い、保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携の更なる推進のため、一定規模以上の保険医療機関について、定額の徴収を責務とする。

① 特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院については、現行の選定療養の下で、定額の徴収を責務とする。

② 定額負担は、徴収する金額の最低金額として設定するとともに,初診については5,000円(歯科は3,000円)、再診については2,500円(歯科は1,500円)とする。

③ 現行制度と同様に、緊急その他やむを得ない事情がある場合については、定額負担を求めないこととする。その他、定額負担を求めなくても良い場合を定める。

[緊急その他やむを得ない事情がある場合]

救急の患者、公費負担医療の対象患者、無料低額診療事業の対象患者、HIV感染者

[その他、定額負担を求めなくて良い場合]

a.自施設の他の診療科を受診中の患者

b.医科と歯科の間で院内紹介した患者

c.特定健診、がん検診等の結果により精密検査の指示があった患者 等

④ 自治体による条例制定等が必要な公的医療機関については、条例の制定等に要する期間を考慮し、6か月の経過措置を設ける。

 

患者にとって安心・安全で納得できる効果的・効率的で 質が高い医療を実現する視点


ア)  情報通信技術(ICT)を活用した医療連携や医療に関するデータの収集・利活用の推進

診療情報提供書等の診療等に要する文書(これまで記名・押印を要していたもの)を、電子的に送受できることを明確化し、安全性の確保等に関する要件を明記。

保険医療機関間で、診療情報提供書を提供する際に、併せて、画像情報や検査結果等を電子的に提供し活用することについて評価。

(新)検査・画像情報提供加算

  (診療情報提供料の加算として評価)

 イ 退院患者の場合     200点

 ロ その他の患者の場合   30点

診療情報提供書と併せて、画像情報・検査結果等を電子的方法により提供した場合に算定。

(新)電子的診療情報評価料  30点

診療情報提供書と併せて、電子的に画像情報や検査結果等の提供を受け、診療に活用した場合に

算定。

[施設基準]

① 他の保険医療機関等と連携し、患者の医療情報に関する電子的な送受信が可能なネットワークを構築していること。

② 別の保険医療機関と標準的な方法により安全に情報の共有を行う体制が具備されていること。

 

イ)  回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカムの評価

回復期リハビリテーション病棟において、アウトカムの評価を行い、一定の水準に達しない保険医療機関については、疾患別リハビリテーション料の評価を見直す。

リハビリテーションの効果に係る実績が一定の水準に達しない場合、疾患別リハビリテーションは6単位まで出来高算定(6単位を超えるリハビリテーションは入院料に包括(※))

※急性疾患の発症後60日以内のものを除く

 

廃用症候群リハビリテーション料の新設

廃用症候群の特性に応じたリハビリテーションを実施するため、廃用症候群に対するリハビリテーションの費用を新たな疾患別リハビリテーション料として設ける。

(新) 廃用症候群リハビリテーション料

1 廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)  (1単位) 180点

2 廃用症候群リハビリテーション料(Ⅱ)  (1単位) 146点

3 廃用症候群リハビリテーション料(Ⅲ)  (1単位)   77点

[算定要件]

原則として、脳血管疾患等リハビリテーション料(廃用症候群の場合)と同様。

ただし、

・対象を「急性疾患等(治療の有無を問わない)に伴う安静による廃用症候群であって、一定程度以上の基本動作能力、応用動作能力、言語聴覚能力及び日常生活能力の低下を来しているもの」とする。

・標準的算定日数は120日とする。

[施設基準] 脳血管疾患等リハビリテーション料を届け出ていること。

 

ウ)  「認知症施策推進総合戦略(新オレンジプラン)」を踏まえた認知症患者への適切な医療の評価

身体疾患を有する認知症患者に対するケアの評価

(新)認知症ケア加算1

  イ 14日以内の期間  150点(1日につき)

  ロ 15日以上の期間    30点(1日につき)

 認知症ケア加算2

  イ 14日以内の期間    30点(1日につき)

  ロ 15日以上の期間    10点(1日につき)

・身体的拘束を実施した日は、所定点数の100分の60に相当する点数により算定。

・対象患者は、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」におけるランクⅢ以上に該当する者。

【算定要件】

認知症ケア加算1

  • (1) 認知症ケアチームと連携して認知症症状を考慮した看護計画を作成し、当該計画を実施するとともに、定期的にその評価を行う。
  • (2) 看護計画作成の段階から、退院後に必要な支援について、患者家族を含めて検討する。
  • (3) 認知症ケアチームは、
    • ① 週1回程度カンファレンス及び病棟の巡回等を実施するとともに、
    • ② 当該保険医療機関の職員を対象とした認知症患者のケアに関する定期的な研修を実施する。

認知症ケア加算2

病棟において、認知症症状を考慮した看護計画を作成し、当該計画を実施するとともに、定期的にその評価を行う。

【施設基準】

認知症ケア加算1

①  以下から構成される認知症ケアチームが設置されていること。

(ア)  認知症患者の診療について十分な経験を有する専任の常勤医師(精神科・神経内科の経験5年以上又は適切な研修を修了)

(イ)  認知症患者の看護に従事した経験を5年以上有し適切な研修(600時間以上)を修了した専任の常勤看護師

(ウ)  認知症患者等の退院調整の経験のある専任の常勤社会福祉士又は常勤精神保健福祉士

② 身体的拘束の実施基準を含めた認知症ケアに関する手順書を作成し、保険医療機関内に配布し活用すること。

認知症ケア加算2

① 認知症患者が入院する病棟に、認知症患者のアセスメントや看護方法等について研修(9時間以上)を受けた看護師を複数名配置すること。

②  身体的拘束の実施基準を含めた認知症ケアに関する手順書を作成し、保険医療機関内に配布し活用すること。

 

エ)   地域移行・地域生活支援を含む質の高い精神医療の評価

地域移行を重点的に進める精神病棟の評価

集中的な退院支援と精神病床数の適正化に取り組む精神病棟を評価

(新) 地域移行機能強化病棟入院料 1,527点

[施設基準]

(1) 看護職員、作業療法士、精神保健福祉士及び看護補助者が15:1以上で配置されていること。うち、看護職員、作業療法士又は精神保健福祉士が6割以上であること。

(2) 当該病棟において、看護職員、作業療法士及び精神保健福祉士の最小必要数(当該必要数が看護職員数を上回る場合には看護職員数)の2割以上が看護師であること。

(3) 専従の精神保健福祉士が2名以上(当該病棟の入院患者が40を超える場合は3名以上)配置されていること。

(4) 届出時に、当該保険医療機関全体の精神病床に、許可病床数の90%に相当する数以上の患者が入院していること。(下回る場合は許可病床数の変更届を提出)

(5) 1年以上の長期入院患者が当該病棟から退院した数が、月平均で当該病棟の届出病床数の1.5%に相当する数以上であること。

(6)当該保険医療機関全体で、1年当たり、当該病棟の届出病床数の5分の1に相当する数の精神病床を減らしていること。

(7) 精神障害者の地域生活を支援する関係機関等との連携を有していること。

(8) 平成31年度までに新規の届出を行うこと。

 

身体疾患等と精神症状を併せ持つ患者の受け入れ体制の確保

一般病院において、身体合併症に対する入院治療が必要な精神疾患患者の受け入れや、精神症状を併せ持つ救急搬送患者に対し精神科医が診療を行った場合の評価を新設する。

(新) 精神疾患診療体制加算

1. 精神科病院の求めに応じ、身体合併症に対する入院治療を要する精神疾患患者の転院を受け入れた場合
1,000点(入院初日)

2. 身体疾患又は外傷と精神症状を併せ持つ救急搬送患者を精神科医が診療した場合
  330点(入院初日から3日以内に1回)

[施設基準]

(1) 許可病床数が100床以上であり、内科、外科を標榜し、当該診療科に係る入院医療を提供している保険医療機関であること。

(2) 精神病床の数が、当該保険医療機関全体の病床数の50%未満であること。

(3) 第2次救急医療体制を有していること。又は、救命救急センター、高度救命救急センター若しくは総合周産期母子医療センターを設置していること。

 

オ)  小児医療の充実について

小児入院医療から在宅医療への円滑な移行

小児入院医療を担う保険医療機関のうち、高度急性期を担う保険医療機関等から、重症な新生児等を受け入れており、重症児の受入れ体制が充実している医療機関に対する評価を新設する。

小児入院医療管理料

(新)重症児受入体制加  200点(1日につき)

[施設基準]

① 小児入院医療管理料3,4又は5の届出を行っている医療機関であること。

②  当該病棟に小児入院患者を専ら対象とする保育士が1名以上常勤していること。

③  内法による測定で30平方メートルのプレイルームがあること。

④  プレイルーム内には、入院中の小児の成長発達に合わせた遊具、玩具、書籍等があること。

⑤  当該病棟等において、転院前の医療機関で新生児特定集中治療室等に入院していた転院患者を、過去1年間に5件以上受け入れていること。

⑥  当該病棟等において、超・準超重症児の患者を過去1年間で10件以上(医療型短期入所サービスによる入所件数を含む。)受け入れていること。

 

カ)  救急医療の評価の充実

救急医療管理加算の見直し

救急医療管理加算について、緊急カテーテル治療・検査等が必要なものを加算1の対象に加えるとともに、 評価の見直しを行う。

救急医療管理加算1  900点

救急医療管理加算2  300点(1日につき、7日まで)

【救急医療管理加算1の対象患者】

ア 吐血,喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態

イ 意識障害又は昏睡

ウ 呼吸不全又は心不全で重篤な状態

エ 急性薬物中毒

オ ショック

カ 重篤な代謝障害(肝不全,腎不全,重症糖尿病等)

キ 広範囲熱傷

ク 外傷,破傷風等で重篤な状態

ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はt-PA療法を必要とする状態

 

夜間休日救急搬送医学管理料の評価の充実

夜間休日救急搬送医学管理料の評価を充実するとともに、平日の夜間でも算定可能とする。

夜間休日救急搬送医学管理料 600点

[算定要件]

平日の夜間、土曜日の診療時間以外の時間、休日に、二次救急医療機関が初診の救急搬送患者を受け入れた際に算定。

 

再診後の緊急入院における評価の充実

時間外、休日、深夜における再診後に緊急で入院となった場合であっても、再診料及び外来診療料の時間外、休日及び深夜加算を算定可能とする。

 

<まとめ>

平成28年度診療報酬改定は、2025年に向けた社会保障制度改革の流れのなかでとらえておく必要があると感じられた。「社会保障・税一体改革」で示された、「病床の機能分化・連携」は今後、さらに推進していくと考えられる。「外来医療・在宅医療」については、「かかりつけ医機能」の一層の強化を図っており、地域包括ケアシステムの構築の実現を前提とした平成30年度の介護報酬との同時改定を見据えた内容となっており、急性期病床の病床数適正化、急性期から在宅までのシームレスな連携構築に重点を置かれていると感じた。また、自院が地域からどのようなニーズがあり何を必要とされているのかを知ることも重要である。

病院の経営面から考えると、医療計画と介護保険事業(支援)計画の同時更新などが重なる平成30年度に大きな山場を迎えるが、その時点での対応では遅いといえる。平成30年度改定を踏まえて、平成28年度に機能や診療科、人員配置などどのような医療提供体制をとるべきかを今から考えておく必要があると感じた。